介護保険と医療保険の違いを押さえて備えを万全に
今回は、医療保険と介護保険の違い、さらにそれぞれの保険の特徴や必要性について解説していきます。
- 医療保険と介護保険の違いと特徴
- 医療保険と介護保険を併用するとどうなるのか
- 実際に医療保険や介護保険が必要となる際の自己負担額
- 介護サービスを受けているとき、診断名が同じだと医療保険と介護保険を同時に利用できませんが、診断名が異なる場合は医療保険と介護保険を同時に利用可能
目次
医療保険と介護保険の違い
では、民間の医療保険や介護保険を選ぶときに何を基準に選ぶべきなのか。そもそも民間の保険で備える必要があるのか、必要な場合はいくらの保障が必要なのか、などどのように検討すれば良いのでしょうか。
医療保険も介護保険も基本的な考え方としては、以下の流れになります。
- 社会保険制度で保障される公的医療保険、公的介護保険の仕組みを知り、どんな時に保障されるのか内容を理解する
- 医療や介護にかかる必要な費用（入院・手術費用、介護サービス費用等）や保障の対象とならないケースを知る
- そのほか個人でかかる費用（先進医療、差額ベッド代等）を知る
- ①～③より必要額を計算し、貯蓄や公的医療保険制度、公的介護保険制度のみで備えるのか、民間の保険を活用して不足分を補うのか等を決める
公的医療保険の対象者と保障内容
全てご自身の貯金や民間の保険でまかなおうとしなくても、私達は社会保険制度によって医療費用や介護費用の負担を軽減することができる場合があります。
まずは、公的医療保険から解説していきます。
公的医療保険の加入対象者
国民皆保険という言葉を聞いたことがあるかもしれません。
日本国民は、全員、健康保険や国民健康保険、後期高齢者医療制度など、何らかの公的な医療保険への加入が義務づけられています。
- 国民健康保・・・自営業者やフリーターなど
- 健康保険・・・会社員や公務員、またその扶養家族など
- 後期高齢者医療制度・・・75歳（寝たきり等の場合は65歳）以上の方
公的医療保険の主な給付内容
A.療養の給付（被扶養者の場合は家族療養費）
病気やケガをしたとき（業務外）、公的医療保険を取り扱う医療機関へ保険証を提示すれば、外来・入院に関わらず医療費の一部にあたる自己負担で治療が受けられます。残りの医療費は公的医療保険が負担します。就業状況や年齢や所得によって自己負担の割合が変わりますが、基本的に医療費の自己負担の割合は下記の内容となっています。
- 義務教育就学前の乳幼児…2割
- 義務教育就学（小学生）から70歳未満が…3割
- 70歳から75歳未満…2割（※所得が一定以上の場合は3割）
- 75歳以上…1割（※所得が一定以上の場合は3割）
B.高額療養費
月間の医療費の自己負担額が一定の金額（自己負担限度額）を超えた場合、その超過額を支給してくれる制度です。自己負担限度額は、年齢や収入・所得に応じて変動します。
70歳未満の自己負担限度額の計算式
| 適用区分 | 適用区分 ひと月の自己負担上限額（世帯ごと） |
| 年収約1,160万円～ | 252,600円＋（医療費※-842,000円）×1％ |
| 年収770～約1,160万円 | 167,400円＋（医療費※-558,000円）×1％ |
| 年収370～約770万円 | 80,100円＋（医療費※-267,000円）×1％ |
| ～年収約370万円 | 57,600円 |
| 住民税非課税世帯 | 35,400円 |
※ 総医療費であり、窓口負担（自己負担）分ではありません。
厚生労働省（平成30年8月～）「高額療養費制度の見直しについて（見直し概要）」より参照
C.傷病手当金（健康保険加入対象者）
【1日あたりの支給額】
支給開始日以前12か月の各月の標準報酬月額を平均した額÷30日×2/3
休業している期間について生活保障を行う制度のため、給与が支払われている間は、傷病手当金は原則支給されません。ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されるなどのケースもあります。
D.その他（健康保険加入者対象）
加入している医療保険制度によって給付内容が多少異なりますが、健康保険加入者の場合、以下のようなケースも給付対象となる場合があります。
- 出産育児一時金（被扶養者の場合は家族出産育児一時金）
- 出産手当金
- 埋葬料（被扶養者の場合は家族埋葬料）
公的医療保険制度の対象外
先進医療費や差額ベッド代等は対象外となります。
公的医療保険が適用される診療と適用されない診療(自由診療)を同時に利用する混合診療を行った場合は、公的医療保険が適用される部分を含めて原則全額自己負担となります(例外を除く）
受ける治療が公的医療保険対象のものかの確認を含め、加入している公的医療保険の種類や高額療養費制度の自己負担限度額がどの基準か、また業務外での病気やケガで療養する場合、お勤め先の企業での給与や手当の支給があるかも確認しておくとよいでしょう。
公的介護保険の対象者と保障内容
対象
公的医療保険とは異なり、40歳以上の方が自動で加入することとなり、加入対象者は以下の2つに分類されます。
- 第1号被保険者…65歳以上の方
- 第2号被保険者…40～65歳未満の方
介護や支援が必要な状態となり、介護保険で利用できるサービスを利用したい場合、「介護や支援を要する状態にある」と要介護・要支援認定を受ける必要があります。
介護保険で利用できるサービスは、主に7段階あり要介護・要支援の状態によって異なります。要支援（1～2）の場合は予防給付を行うサービスを、要介護（1～5）の場合は介護給付を行うサービスを受けることができます。
なお、第1号被保険者は、要介護・要支援認定で原因を問わず対象となりますが、第2号被保険者は、特定疾病（初老期認知症、脳血管疾患、末期がんなど16種類）によって要介護・要支援認定となった場合のみ対象となるため、注意が必要です。
主な内容
A.介護給付
- 自居宅サービス（訪問サービス、通所サービス、短期入院サービス、その他のサービス）
- 施設サービス（介護老人福祉施設、介護老人保健施設等）
- 地域密着型サービス（夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護等）
- 居宅介護支援（ケアマネジメント）
B.予防給付
要支援1～2の方が受けられる予防介護サービスで、例として以下があります。。
- 介護予防サービス（訪問サービス、通所サービス、短期入院サービス、その他サービス）
- 地域密着型介護予防サービス（介護予防認知症対応型共同生活介護など）
- 介護予防支援
要支援が出た場合は、地域包括支援センターに相談、要介護が出た場合は、ケアマネージャーに相談します。ケアマネージャーは介護の計画書である「ケアプラン」を本人や家族の希望を聞きながら作成し、ケアプランに沿った介護サービスを受けられるようになります。
介護保険サービスを利用した場合の利用者負担は、介護サービスにかかった費用の１割（一定以上所得者の場合は２割又は３割）です。仮に1万円分のサービスを利用した場合に支払う費用は、１千円（２割の場合は２千円）ということです。介護保険施設利用の場合は、費用の１割（一定以上所得者の場合は２割又は３割）負担のほかに、居住費、食費、日常生活費の負担も必要になります。現金で給付される福祉用具購入費や在宅改修費は支給限度額とは別枠で、要介護度にかかわらず、それぞれ限度額が決まっています。なお、利用限度額を超えた場合、超過分は全額自己負担となります。ただし、所得の低い方や、１か月の利用料が高額になった方については、別に負担の軽減措置が設けられています。
例）居宅サービスの１ヶ月あたりの利用限度額
| 要支援1 | 50,300円 |
| 要支援2 | 104,730円 |
| 要介護1 | 166,920円 |
| 要介護2 | 196,160円 |
| 要介護3 | 269,310円 |
| 要介護4 | 308,060円 |
| 要介護5 | 360,650円 |
*厚生労働省HP「介護事業所・生活関連情報検索 介護サービス情報公表システム サービスにかかる利用料」より参照
C.高額介護サービス費
高額療養費と同様に、介護サービスを利用する場合に支払う利用者負担には月々の負担の上限額が設定されています。１ヵ月に支払った利用者負担の合計が負担の上限を超えたときは、超えた分が払い戻されます。
| 対象となる方 | 自己負担限度額 |
| 現役並み所得担当※1 | 44,400円 |
| 一般 | 44,400円＋年間上限の設定（1割負担者のみの世帯）※2 |
| 市町村民税世帯非課税等 | 24,600円 |
| 年金収入80万円以下等 | 15,000円 |
※1 世帯内に課税所得145万円以上の被保険者がいる場合であって、世帯年収520万円以上（単身世帯の場合は383万円以上）
※2 1割負担者のみの世帯については、年額上限額を設定（37,200円×12か月：446,400円）3年間の時限措置
＊厚生労働省 HP 「図表3-1-21 高額介護サービス費の見直し」平成29年
公的介護保険制度の対象外
40歳未満の方は原則公的介護保険制度の対象外です。また、施設における食費や滞在費などは公的介護保険の給付の対象になりません。支給限度額の対象外サービス（居宅療養管理指導、特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護、有料老人ホーム等）などもあるため、事前に確認が必要です。
また、公的介護保険の給付対象外の利用者負担分や支給限度額を超えた分は原則全額自己負担になります。
入院・介護時に必要なリアルな費用
それでは、実際の統計を元に見ていきましょう。
ケガや病気で入院した場合
まず初めに、ケガや病気等で入院した際にかかる自己負担額はいくらぐらいか見てみましょう。
自己負担額
入院経験がある人のうち、高額療養費制度を利用した人及び利用しなかった人（適用外含む）の直近の入院時の自己負担費用＊の平均は20.8万円となっています。
- 治療費
- 食事代
- 差額ベッド代
- 交通費（家族が見舞する為の交通費含む）
- 衣類・日用品などの購入費
など
*生命保険文化センター「生活保障に関する調査」/令和元年度
入院する確率
調査日における全国の受療率（人口 10 万人対して）は、「入院」が1,036人、「外来」が5,675人（厚生労働省「平成269年患者調査」）です。調査費のみの数字でこれだけの人が「入院」「外来」していると考えると、入院する確率は決して低くはないと言えます。
入院日数
傷病によっても変わりますが、退院患者の平均在院日数は「病院」で30.6日＊、「一般診療所」で12.9日＊です。
- ウィルス肝炎の場合…平均21.2日＊
- アルツハイマー病の場合…平均252.1日＊
*いずれも厚生労働省「平成29年患者調査」参照
介護状態となった場合
介護状態となった場合、自己負担額はいくらぐらいでしょうか。
また、どの程度の確率で介護状態となり、どれぐらい続くのでしょうか。
自己負担額について
介護に必要な費用は、公的介護保険利用後の自己負担分を含めて以下となっています*。
- 一時費用（住宅改造や介護用ベッドの購入など一時的にかかった費用）の合計…平均69万円
- 月々の費用…平均7.8万円
*生命保険文化センター「生命保険に関する全国実態調査」/平成30年度
要介護者になる確率
年齢別でみる要介護者の認定割合の推移は以下のとおりです。
- 40～64歳…0.4％
- 65～69歳…2.9％
- 70～74歳…5.7％
- 75~79歳…12.8％
- 80～84歳…27.8％
- 85歳以上…60.0％
*2…厚生労働省「介護給付費等実態統計月報」、総務省「人口推計月報」の各2019年7月のデータより
介護期間
日常的に介護を必要とせず自立した生活を送ることができる生存期間を指す「健康寿命」は、男性が72.14歳、女性が74.79歳*1です。
日本人の平均寿命*2は男性が81.25歳、女性が87.32歳のため、平均寿命から健康寿命を差し引くと、男性は約9年、女性は約12年の間、自立が難しい生活となる可能性があるということができます。
介護を始めてからの期間（介護中の場合は経過期間）は、平均４年７カ月（54.5カ月）となっており、4年以上となったケースの割合が全体の約4割を占めています*3。
*1…厚生労働省「第11回健康日本21（第二次）推進専門委員会資料」（平成30年3月）
*2…生命保険文化センター「平成30年（2018年）簡易生命表」
*3…生命保険文化センター「生命保険に関する全国実態調査」/平成30年度
自己負担になる費用はこんなにある！
ケガや病気での入院時や、介護時に備えるにあたって、治療費だけでなくその他にも以下のリスクを考慮しておく必要性があります。
- 収入の減少
- 支出の増加
- 個々の環境リスク
入院や介護などで働けなくなった場合の自己負担額
まず、働けなくなった時（4日以上の入院や介護など）の収入減のリスクを考えなければいけません。
働けなくなった時、会社からの給与や手当等の支給があるか、また公的医療保険の傷病手当金が給付対象か、傷病手当金の金額がいくらくらいになるか等で備えられる金額が変わります（自営業など国民健康保険加入者の方は、傷病手当金がないため注意が必要です）。
傷病手当金が給付される場合でも、すべての収入を満額カバーするというわけではないため、多少の収入減が発生すると考えておくと良いでしょう。
たとえば大黒柱の方が働けなくなった場合、どの公的医療保険制度に加入しているかでも、大きく変わります。
国民健康保険以外の場合は、所得の3分の2程度が保障される傷病手当金があります。
収入が減少する一方で支出のほうはいかがでしょうか？
各家庭での家計状況は異なりますが、例えば、車などのローンの支払い状況や住宅費（賃貸の場合など）の固定費等はなかなか途中で変更することができません。
また、働けなくなった時の家族構成によっては頼れる人がいない場合、ベビーシッター代や家事代行サービス等の代金も考慮した方が良いかもしれません。
例えばロードバイクを走らせることが趣味だったり、タバコを吸われる等、個々においてケガや病気になるリスクは様々です。そのため、ご自身で備えておきたい、備えておくべき保障もまた異なります。
また、先進医療を受けたい、個室あるいは少人数の部屋で入院したい（差額ベッド代）場合など、受けたい治療によっては自己負担額にかかる費用等も備える必要が出てきます。
先進医療や差額ベッド代は自己負担となります。費用の目安は下記一例となります。
- 先進医療費…ガンの治療に用いられる陽子線治療の場合…約276万円*1
- 差額ベッド代…1日当たりの平均で、1人部屋で7,837円、2~4人部屋で2,440円~3,119円*2
*1 中央社会保険医療協議会「平成28年6月30日時点で実施されていた先進医療の実績報告について」を元に技術料を算出
*2 厚生労働省「主な選定療養に係る報告状況」から平成30年11月
介護状態となった場合の自己負担額
まず、大きくなりがちな初期費用を考えましょう。
介護サービスを受ける場所は自宅なのか施設なのか、自宅の場合は介護ができる状況なのかによって、介護に必要な費用が大きく変わってきます。
そういった場合、施設へ入居すれば良いと考える方もいらっしゃると思いますが、簡単に入居できる状況ではありません。
費用の安い特別養護老人ホームなどの公的介護施設は、への入所は原則、要介護3以上が対象ですが、要介護1～2は自宅での生活が困難な場合などに特例で認めており、特例待機者は3.4万人でした。
*厚生労働省「特別養護老人ホームの入居申込者の状況/2019年12月
入居一時金として、全額前払い方式の場合は1,000万円台*かかると言われています。
*公益社団法人全国有料老人ホーム協会「平成25年度有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅に関する実態調査研究事業報告書/平成26年3月
近年は、入居一時金を抑えた施設も増えてきていますが、月額費用がかからない、あるいは少ない全額前払い方式と比較して、月額費用が高額になりがちです。
一方、自宅で介護する場合でも、自宅の状況によっては、以下のような住宅改修が必要となる場合もあります。
- 玄関等の段差を無くす
- スロープを設置
- トイレや浴室のバリアフリー化
など
公的介護保険の住宅改修費に対する支給限度基準額は20万円（うち1割あるいは2割は自己負担）で、原則1人1回（一度に20万円を使い切らなかった場合、残金は再度住宅改修に利用可）です。
その他、介護ベッド等の購入が必要なケースも考えられます。
レンタルの場合は要介護認定の程度により公的介護保険の対象となりますが、購入する場合や要介護認定の程度によっては全額自己負担となります。
入院にしても介護にしても、関連するトータルの費用としては個々によって大きく変わってきます。
入院費や介護費に備えるためには
入院や介護に関するリスクや大まかな費用が把握できたと思いますが、実際はどのように準備すれば良いのでしょうか。
入院費に備えるためには
公的医療保険制度と民間の医療保険を併用するのか、公的医療保険制度のみを利用して自己負担分は貯金等で賄うのか、考え方は人それぞれです。
民間の医療保険が不要と思われる人は以下のとおりです。
- 民間の医療保険は準備せずとも自己負担分を預貯金等で十分賄える人
- 収入や所得が高く、医療費が多少かかっても生活には全く影響のない人
貯蓄を切り崩して治療費を賄うことがないように、これまでに算出した必要な保障の中で足りないものは、民間の医療保険で備えてみるのも一つの手段でしょう。
医療保険も様々な種類、特約がたくさんありますので、ぴったりの保障を探すにはなかなかの労力と時間がかかります。そのため、保険だけでなくお金の知識全般を備える専門家であるFPに相談してみましょう。
介護に備えるためには
公的介護保険制度と民間の介護保険を準備して併用するのか、公的介護保険制度のみを利用して自己負担分は貯金等で賄うのかも、入院費の備え方とこちらも同様です。
民間の介護保険は、公的介護保険制度における要介護○以上の場合などと給付対象の範囲が定められていたり、保険会社独自の条件を設けている場合などがありますので、注意が必要です。
民間の介護保険を考える場合は、保険金や給付金の受け取り方法も考慮すべきポイントです。
- 一時金で貰えるタイプ
- 年金で貰えるタイプ
- 受け取り方が選べるタイプなど
その他にも重要な選択ポイントがあります。
- 初期費用を重視したいのか、継続的にかかる費用を重視したいのか
- 医療保険の特約として付加できるものを選択するのか
- 介護状態にならなくとも、死亡保障を兼ね備えたものを選ぶのか
- 貯蓄機能を備えたものにするか
等
若いうちから準備して、毎月の保険料負担を抑えながら、賢く準備する方法もあります。
「リスクに対して準備はしないという選択」は、将来の大切な日常生活を脅かす可能性があるということにつながるため、今のうちから自分の身に起こるリスクを想定し、必要な保障を選択していきましょう。
いざという時、あなたの日常生活を壊さない為に、公的医療保険や公的介護保険等駆使しながら、民間の保険や預貯金等もしっかり備えて、あらゆるリスクから自分や家族の身を守っていきましょう。
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公的医療保険と公的介護保険は併用できる？
公的医療保険と公的介護保険の併用や使い分けは可能なのでしょうか。
まず、公的介護保険の受給資格を得るには要介護認定を受ける必要があるため、そもそも要介護認定を受けていなければ、公的介護保険の対象にはなりません。
要介護認定を受けていない場合は、公的医療保険が優先され、要介護認定を受けている場合は、原則として公的介護保険が優先されます。
訪問介護やリハビリでは公的医療保険と公的介護保険のどちらが優先されるか
訪問介護で介護サービスをうけているとき
要支援・要介護者の場合は、基本的に介護保険が適用になります。
ただし要支援・要介護者であっても、厚生労働大臣が定める特定の疾病（末期の悪性腫瘍、多発性硬化症等16種類）に該当する場合は、公的介護保険ではなく公的医療保険が適用となります。
リハビリで介護サービスをうけているとき
訪問介護と同じです。一部の例外を除き、要支援・要介護者であれば基本的には公的介護保険が適用となります。
次の例外に当てはまる場合は公的医療保険と公的介護保険を同時に利用できます。
- 公的医療保険と異なる診断名で介護サポートを受ける場合
- 末期がんのような特定の難病により医療と介護の両面からサポートが必要であると判断された場合
- 公的医療保険と公的介護保険を利用する時期が異なる場合
- 介護サービスを受けているとき、診断名が同じだと医療保険と介護保険を同時に利用できませんが、診断名が異なる場合は医療保険と介護保険を同時に利用可能
介護サービスを受けているとき、診断名が同じだと医療保険と介護保険を同時に利用できませんが、診断名が異なる場合は医療保険と介護保険を同時に利用できます。
また、介護保険で何らかの介護サービスを受けており、末期がんのような指定難病の診断を受けたため医療と介護の両方のサービスを受ける必要がある場合は医療保険も同時に利用できます。
介護サービスを利用するのが同じ月でなければ、同じ診断名でも先月は介護保険で今月は医療保険などのように2つの保険を利用できるケースもあります。
保険商品のご検討にあたっては、「契約概要」「注意喚起情報」「ご契約のしおり」「約款」などを必ずご覧ください。
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