医療保険の支払

医療保険で多くの方が気になさるのは、本当に必要かどうか。

病気にならなければ損をする。

というようなイメージを持たれている方が多いです。

そのような方の殆どは、今まで病気をしたことが無い。

又は入院経験はあるけれど、費用がそんなに掛からなかったから、不要なのでは?

 

それでも加入していないと何となく不安になってしまう方が多いのも事実です。

そもそも医療保険とはどんな時に役立つのか。

どんな手術を受けたら給付金が貰えるのか。

給付金の手続きが面倒そう。

少しかいつまんでご説明したいと思います。

 

医療保険の支払いに関してです。

先ずは請求の仕方。

ご加入されている保険会社のコールセンター、又は担当代理店を通じて、入院や手術の事実をお伝えしてください。

その際ですが、入院期間が短かったり、手術の種類によっては医師の診断書は不要で、診療明細と入院期間が分かる領収書のコピーの提出だけで手続きが可能な場合もあります。

その為、手術が終わり退院した後に、慌てて診断書を個人で取り寄せてしまうと、余計な出費が出てしまうかもしれません。

手術が決まった段階で正式な術名と手術コードを医師に確認し、それを保険会社に確認する。というのが間違いない方法です。

その上で診断書が必要な場合ですが、保険会社所定の診断書。というものがあり、その診断書でないと。給付金の手続きを受け付けてくれない場合もありますのでご注意下さい。

 

時効

給付金や、払込免除該当事由などの請求する権利ですが、実は時効があります。

3年間請求が無い場合には、請求権は消滅します。

又、入院治療中に、残念ながら被保険者が他界された場合ですが、入院給付金としては支払われず、被保険者（以下故人）の財産としての扱いになります。

その為故人の相続人全ての戸籍謄本や本人確認証、同意がなければその入院保険金を受け取れない事が多いです。

 

給付対象となる手術について。

医療保険に加入されている方が、実際に手術をされた際、加入されている保険から、給付金が下りるかどうかは、気になる所ではないでしょうか？

ここ数年の間に殆どの保険会社は、下記のような内容を手術給付金の対象としております。

「公的医療保険制度適用型とは、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として掲げられている手術が対象」

ただし、公的医療保険制度適用であっても手術給付金の対象とならない手術があります。

 

・傷の処置（創傷処理、デブリードマン）

・抜歯

・異物除去（外耳・鼻腔内）

・切開術（皮膚、鼓膜）

・鼻焼灼術（鼻粘膜、下鼻甲介粘膜）

・魚の目、タコ手術（鶏目、胼胝切除術）

・骨・関節の非観血的整復術、非観血的制服固定術及び非観血的授動術

 

上記は手術給付金対象外と明記されております。

その上で、保険商品の加入時期によっては、保険会社所定の手術(88項目500種類)と、定められているものもあります。

 

女性のお客様とお話しをさせて頂くと、女性特約を付加したいと申される方が多いのですが、上記の通り、女性疾病特約を付加していなくとも

「医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として掲げられている手術が対象」

ですので、手術給付金の対象になる事がほとんどです。

一部ですが、下記はその時の状況で判断し、医師の診断書によって保険が適用されるかどうか分かれます。

 

・吸引分娩・・その時の吸引分娩の理由によります。

・出産（普通分娩は対象外）

・中絶・・自己都合ではなく、このまま出産すると流産の危険、妊婦の生命も危険。

このような場合、医師の判断で中絶手術を行う場合があります。

その場合は医療保険の手術給付金が下りることになります。

この手術給付金は生命保険各社により給付される額が異なります。

 

・帝王切開・・手術給付金の対象になります。

・妊娠・・母子ともに健康である事が一番望ましいのですが、切迫早産など、母体の絶対安静

が必要な場合は1カ月ほど入院をされるケースがあります。

この場合、当然手術はしていませんので、手術給付金には該当致しませんが、入院給付金の支払い対象になります。

 

・不妊治療・・不妊症の治療を目的とした入院や手術の場合は、入院給付金または手術給付金を受けられる事もあります。
しかし、公的医療保険制度における「医科診療報酬点数表」により算出されない一部の手術および、疾病の治療を直接の目的としない手術（人工授精や体外受精）は、手術給付金のお支払いの対象とならない事が殆どです。

 

このほか東京都特定不妊治療費助成という制度がございます。（所得制限あり）

 

・誘発分娩・・出産は病気ではなく誘発分娩も自然分娩の範囲内とされています。

この為、誘発分娩には健康保険は適用されません。

出産の項目でみると健康保険、医療保険が適用されるのは帝王切開のみですが、実際には誘発分娩であっても医療保険の給付金対象になることがあります。

 

何を異常分娩とするかが病院によっても保険会社によっても違いがありますので、一度確認してみても良いかもしれません。

・流産・・とても悲しい事ですが、流産を経験されている方もいらっしゃいます

妊娠継続が可能であるにも関わらず、母体保護の目的で行われる人工流産手術は保険適用外です。

 

健康保険が適用になる流産手術

・母体の中で赤ちゃんが亡くなってしまった手術（稽留流産）

・流産後に子宮内容物が残っている流産手術（子宮内容除去術など）

・卵巣のう腫・・入院された場合は入院給付金

　　　　　　　手術をされた場合は手術給付金の支払対象です

 

女性疾病に関しては非常に心理的にもデリケートなお話しと思います。

リスクの大きさと疾病が確認された時の支出をどうするか。

保険でカバーするか、資産を使うか。

という判断は、その方それぞれだと思いますが、今、不安をお持ちの方は信頼できる方に、一度相談してみてはいかがでしょうか？

 

続いては日帰り手術についてです。

一昔前の保険商品の中には日帰り手術は給付対象外の商品も散見されました。

繰り返しになりますが、近ごろの医療保険は

「公的医療保険制度適用型とは、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として掲げられている手術が対象」

となっております。

 

但し、日帰り手術の場合、給付金の倍率が低くなる事が多い為、貰える給付金は少なくなるでしょう。

 

ご年齢を重ねると多くなってくる

• 白内障の手術ですが、日帰りでされるかたが多いです。

仮に両目を手術する場合、別日に手術をしたとしましょう。

 

左目と右目は別の部位ですので、違う日に手術をすれば給付金は2回出ますが、保険商品によっては、日数制限があり、手術は一回の手術とみなす。

など、細かい決まりがありますので、ご自身が加入されている商品内容を確認してみて下さい。

 

・レーシック手術は保険商品によりますが、視力回復の為の術で、病気では無い為、対象外になる事がほとんどです。

 

続いては、長くなりがちな入院に、関してです。

最近は、長く入院させて貰えないから。

みなさん、口をそろえて仰います。

ここで考えて頂きたいのは、保険は自らの資産で賄えない。若しくはその資産が崩れてしまう事のリスクに対して加入すべきもの。

と、私は考えています。

 

即ち、短期入院の為に、保険に加入されるのでしたら、ご加入されない方がお得かもしれません。

しかし、下記のような病状で発見が遅くなってしまった時の事を想像してみてください。

 

・脳血管疾患（くも膜下出血、脳梗塞）

・糖尿病

・ガン

これらは場合によっては超長期の入院をされる方もいらっしゃいます。

 

医療保険は終身保障が良い。と殆どの方が仰いますが、一生のうちに入院給付金が出る日数には制限がある事をご存じ無い方もいらっしゃいます。

 

どういう事かと言うと。

保険商品によって保障される日数は1000日間・1095日間など、記載されています。

その上で

1回の入院日数制限が別に設けられています。

30日型・60日型・120日型・180日型・365日型

などです。

 

当然1回の入院日数制限が短い商品の方が、月々の保険料は安くなります。

しかし、各保険会社の商品設計をした場合、その保険料の差額は数百円以内です。

 

仮に30日型に加入されていて、長期入院を余儀無くされた場合です。

保険会社によって、微妙に条件は変わってきますが、30日経過後、入院給付金は下りなくなります。

大抵の場合、1回の入院の型の日数を超えた後、180日間の空白期間が無いと、次の入院分は出なかったり、継続入院は認められない事もあります。

 

又、180日間の待機期間中であっても、違う原因の病気であれば給付対象であるかないか。

これも保険会社によって違います。

 

中段長くなりましたが、ご加入されている保険、内容把握されていますでしょうか？

 

今は、長期入院になる可能性の高い、3大疾病（悪性新生物。急性心筋梗塞。脳疾患）

更に3大疾病にさらに4つ（糖尿病・慢性腎不全・肝硬変・高血圧性疾患）合わせた7大疾病に関しては入院日数は無制限で保障する。

という商品もあります。

 

心の病気の場合はどうでしょう。

・うつ病だけで給付金が下りる事はございませんが、休職した場合、医師の診断書の証明で傷病手当金（国民健康保険加入者を除く）の給付が受けられる（標準報酬月額の2/3）事もありますのでご確認下さい。

 

・精神疾患（統合失調症など）専用の病院での入院になる事が多いですが、この場合入院は365日が限度など、これも商品によります。

・輸血

・盲腸

 

歯の治療に関するものはどうでしょう。

・インプラント

・親知らず

・虫歯

 

これらは、そのものは手術には該当してこないのですが、歯科医での手術か口腔外科での手術かによって変わってきます。

各手術には手術コードなるものが存在します。

その場合、アルファベットのＪから始まるものは対象外で、Ｋから始まる手術であれば対象。

など。

 

そもそも手術の原因が何かにもよります。

 

・検査入院・・人間ドックなどの検査入院は給付対象外ですが、病名の診断を確定させるための検査入院は給付の対象。となる場合もあります。

 

さて通院という観点からはどうでしょう。

・薬代・・処方箋を貰う為だけの通院では通院給付金は出ないです。

但し、ガン保険の一部には、健康保険適用範囲の経口投与の抗がん剤は給付対象となる保険もあります。

定額支給か、実費支給かは商品次第です。

 

・骨折・・いわゆるケガですが、ケガの特約を付加していると一時金がでる。

又は、不慮の事故を原因として180日以内の通院は通院給付金が出る（回数制限あり）

などなど。

普段からケガが心配な方は一考の余地ありです。

 

・ヘルニア

・無呼吸症候群

・リウマチ

・レーザー治療

これらの治療は入院を伴わず、通院治療のみの場合は給付対象にならない事が殆どです。

 

通院に付き物の交通手段として、タクシーがありますが、タクシー代は支給されない事が殆どです。

一部の保険会社の商品には、先進医療を受ける為に移動した際のタクシー代は実費支給されるというものあります。

 

介護保険も医療保険と同じ属性ですが下記のような場合はどうでしょう。

・訪問看護

・訪問リハ

・リハビリ

 入院給付金のように給付されるわけでは無く、その方の介護の等級によって介護年金が支払われる商品が多いです。

 

いわゆる、公的介護保険制度で2級以上と認められた場合、毎年60万貰えるなどです。

該当する等級は保険会社ごとで事由に違いがあります。

 

又、65歳以上か65歳未満で介護年金が給付される条件が違いますので、民間の介護保険に加入されている方は確認してみてください。

 

ご存知の方も多いとおもうのですが、念の為。

公的介護保険に於ける介護サービスの利用者負担額が高額になった場合、高額医療制度ど同じように「高額介護サービス費」

という制度があります。

所得によって変わりますが、ご家族で介護サービスを使用しているが、高額介護サービス費の申請はしていないという方は、市区町村の役場にて申請できますので確認してみてください。

 

最後に

長々と書かせて頂きましたが、医療保険や介護保険などは、商品の良し悪しはもちろんのこと。

みなさまご自身のライフスタイルにおいて、確率の高いリスク。

又は、非常に心配なリスク。

これらに対して保障をしてもらえるかどうかが判断基準です。

 

しかしながら、商品の量が多く値段だけで選んで失敗した。

なんて事のないように、一度プロに相談してみてはいかがでしょうか。

 

毎年インフルエンザの流行もありますが、 予防接種打たれてますよね。

同様に、医療保険や介護保険を使わなくも良いようにくれぐれもご自愛下さい。

最後までお読み頂きありがとうございました。