万が一の際の医療保険の受け取りがいつになるのか、その期間とは

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チューリッヒ生命　終身医療保険プレミアムDX

終身医療保険プレミアムDXは、チューリッヒ生命が発売する医療保険です。

【保障内容】入院給付日額：5,000円(30日型)、手術特約(Z02)Ⅱ型、7大疾病延長入院特約、ストレス性疾病延長入院特約(Z02)、先進医療特約(Z03)付加、保険期間・保険料払込期間：終身(2020年10月1日)

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医療保険の支払い

医療保険で多くの方が気にされるのは、保険が本当に必要かどうか。病気にならなければ医療保険の保険料支払い期間の分だけ損をする、というようなイメージを持たれている方が多いです。

そのような方の殆どは、今まで病気をしたことが無い、又は入院経験はあるけれど、費用がそんなにかからなかったから不要だと思っているのでしょう。

それでも、医療保険に加入していないと何となく不安になってしまう方が多いのも事実です。しかし、「何となく」で医療保険に加入した為に、そもそも医療保険とはどんな時に役立つのか、どんな手術を受けたら給付金の支払い対象となるのか、細かく確認したことがない方もいるのではないでしょうか？

せっかく医療保険に加入したのに、給付金の請求手続き方法がよくわからないということになりかねません。そこで、まずは保険金の請求・支払いについて、かいつまんでご説明します。

医療保険の支払いに関してです。

まずは請求の仕方

医療保険の請求をする時には、加入されている保険会社のコールセンター、又は担当代理店を通じて、入院や手術の事実を伝えて下さい。

その際ですが、短期入院や、手術の種類によっては医師の診断書は不要で、診療明細と入院期間がわかる領収書のコピーの提出だけで請求手続きが可能な場合もあります。

その為、手術が終わり退院した後に、慌てて診断書を個人で取り寄せてしまうと、余計な出費が発生するかもしれません。

手術が決まった段階で正式な術名と手術コードを医師に確認し、それを保険会社に確認の上で請求の手続きを進めるというのが、間違いのないおすすめの方法です。

請求手続きを進める上で診断書が必要な場合ですが、保険会社所定の診断書というものがあります。その診断書でないと給付金の手続きを受け付けてくれない場合がありますので、ご注意下さい。

時効

医療保険の給付金や、払込免除などの請求権ですが、実は時効があります。3年間請求が無い場合には、請求権は消滅してしまう可能性があります。

また、入院治療中に残念ながら被保険者が他界された場合ですが、入院給付金としては支払われず、被保険者（以下故人）の財産扱いになります。

その為故人の相続人全ての戸籍謄本や本人確認証、同意がなければ、その入院保険金を受け取れない事があります。

給付対象となる手術について

医療保険に加入されている方が実際に手術をされた際、加入している保険から給付金の支払いがされるかどうかは、非常に気になるところではないでしょうか？

ここ数年の間に、殆どの保険会社は下記のような内容を手術給付金の支払い対象としています。
「公的医療保険制度適用型とは、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として掲げられている手術が対象」

ただし、公的医療保険制度適用型であっても手術給付金の対象とならない手術があります。

• 傷の処置（創傷処理、デブリードマン）
• 抜歯
• 異物除去（外耳・鼻腔内）
• 切開術（皮膚、鼓膜）
• 鼻焼灼術（鼻粘膜、下鼻甲介粘膜）
• 魚の目、タコ手術（鶏眼、胼胝切除術）
• 骨・関節の非観血的整復術、非観血的整復固定術及び非観血的授動術

上記は手術給付金対象外と明記されています。
その上で、保険商品の加入時期によっては、保険会社所定の手術（88項目500種類）と、定められているものもあります。

女性向けの給付対象（出産・流産・稽留流産）

女性のお客様とお話をさせて頂くと、女性疾病特約を付加したいとおっしゃる方が多いです。しかし、上記の通り、女性疾病特約を付加していなくとも「医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として掲げられている手術が対象」ですので、手術給付金の対象になる場合が殆どです。

ただし、一部ですが、下記の場合はその時の状況で判断し、医師の診断書によって保険が適用されるかどうか分かれます。

吸引分娩
その時の吸引分娩の理由によります。

出産
普通分娩は対象外。

中絶
自己都合ではなく、このまま出産すると流産の危険、妊婦の生命も危険。

このような場合、医師の判断で中絶手術を行う場合があります。その場合は医療保険の手術給付金が下りる可能性があります。この手術給付金は保険会社各社により給付される額が異なります。

帝王切開
基本的に手術給付金の対象になります。

妊娠
母子ともに健康である事が一番望ましいのですが、切迫早産など、母体の絶対安静が必要な場合は1カ月ほど入院をされるケースがあります。

この場合、当然手術はしていませんので、手術給付金には該当しませんが、入院給付金の支払い対象になる可能性があります。

不妊治療
不妊症の治療を目的とした入院や手術の場合は、入院給付金又は手術給付金を受けられる事もあります。

しかし、公的医療保険制度における「医科診療報酬点数表」により算出されない一部の手術及び、疾病の治療を直接の目的としない手術（人工授精や体外受精）は、手術給付金の支払いの対象とならない事が殆どです。

このほか東京都特定不妊治療費助成という制度があります。（所得制限あり）

誘発分娩
出産は病気ではなく誘発分娩も自然分娩の範囲内とされています。この為、誘発分娩には健康保険や医療保険は適用されません。

出産の項目でみると健康保険、医療保険が適用されるのは帝王切開のみですが、実際には誘発分娩であっても医療保険の給付金対象になる場合があります。

何を異常分娩とするかは病院によっても保険会社によっても違いがありますので、一度確認してみても良いかもしれません。

流産
とても悲しい事ですが、流産を経験されている方もいらっしゃいます。
妊娠継続が可能であるにもかかわらず、母体保護の目的で行われる人工流産手術は保険適用外です。

健康保険が適用になる流産手術

• 母体の中で赤ちゃんが亡くなってしまった際の手術（稽留流産）
• 流産後に子宮内容物が残っている際の手術（子宮内容除去術など）

卵巣のう腫
入院された場合は入院給付金、手術をされた場合は手術給付金の支払い対象となる可能性があります。

女性疾病に関しては心理的にも非常にデリケートなお話だと思います。リスクの大きさと疾病が確認された時の支出をどうするか。

保険でカバーするか、資産を使うかという判断は、人それぞれだと思いますが、不安をお持ちの方は、信頼できる方に一度相談してみてはいかがでしょうか？

続いては日帰り手術についてです。

ひと昔前の医療保険の中には、日帰り手術は給付対象外の商品も散見されました。

繰り返しになりますが、近ごろの医療保険は「公的医療保険制度適用型とは、公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として掲げられている手術が対象」となっています。

ただし、日帰り手術の場合、給付金の倍率が低くなる事が多い為、貰える給付金は少なくなるでしょう。

年齢を重ねると多くなってくる白内障の手術ですが、日帰りでされる方が多いです。仮に両目を手術する場合、片目ずつ別日に手術をしたとしましょう。

左目と右目は別の部位ですので、違う日に手術をすれば給付金は2回出ますが、保険商品によっては日数制限があり、手術は1回とみなすなど、細かい決まりがありますので、ご自身が加入されている商品内容を確認してみて下さい。

なお、レーシック手術は保険商品によりますが、視力回復の為の手術で病気では無い為、給付金の支払い対象外になる事が殆どです。

続いては、長くなりがちな入院に関してです。

最近は、長く入院させてもらえない。みなさん、口をそろえて仰います。

医療保険とは自らの資産で治療費を賄えない、若しくはその資産が崩れてしまうリスクに対して加入すべきものだと思います。

即ち、あまり費用がかからない短期入院の為に医療保険に加入されるのでしたら、加入されない方がいいかもしれません。

しかし、下記のような病状で発見が遅くなってしまった時の事を想像してみて下さい。

• 脳血管疾患（くも膜下出血、脳梗塞）
• 糖尿病
• ガン

等、これらは場合によっては長期の入院をされる方もいらっしゃいます。

入院給付金の支払い対象となる期間を確認

医療保険は終身保障が良いと殆どの方が仰いますが、一生のうちに入院給付金が出る日数には制限がある事をご存知でしょうか。

たとえば、保険商品によって保障される日数は、1000日間・1095日間など、契約書に記載されています。

その上で、1回あたりの入院日数制限というのが別に設けられています。
たとえば、30日型・60日型・120日型・180日型・365日型などです。

当然、1回の入院日数制限が短い商品の方が、月々の保険料は安くなります。しかし、各保険会社の商品設計をした場合、その保険料の差額は数百円程度です。
仮に30日型に加入されていて、長期入院を余儀無くされた場合を考えてみましょう。

保険会社によって微妙に条件は変わってきますが、30日経過後、入院給付金の支払いはなくなります。大抵の場合、1回の入院の型の日数を超えた後、180日間の空白期間が無いと、次の入院分の給付金支払いは無かったり、継続入院は認められなかったりする事もあります。

又、180日間の待機期間中であっても、違う原因の病気であれば給付金の支払い対象となるか、ならないか。これも保険会社によって違います。

入院給付金の支払い対象となる病気を把握する

みなさんは、加入されている医療保険について、入院給付金の支払い対象となる病気を把握されているでしょうか？

今は、長期入院になる可能性の高い3大疾病（悪性新生物・急性心筋梗塞・脳疾患）、更に3大疾病に加えて4つ（糖尿病・慢性腎不全・肝硬変・高血圧性疾患）合わせた7大疾病に関しては、入院日数は無制限で保障するという商品もあります。

心の病気の場合はどうでしょう。

• うつ病
• 精神疾患

・うつ病だけで給付金が下りる事はありませんが、休職した場合、医師の診断書の証明で傷病手当金（国民健康保険加入者を除く）の給付が受けられる（標準報酬月額の2/3）事もありますのでご確認下さい。

・精神疾患（統合失調症など）専用の病院での入院になる事が多いですが、この場合入院は365日が限度など、これも商品によります。

歯の治療に関するものはどうでしょう。

• インプラント
• 親知らず
• 虫歯

これらは、そのものは手術には該当してこないのですが、歯科医での手術か口腔外科での手術かによって変わってきます。

各手術には手術コードなるものが存在します。その場合、アルファベットのＪから始まるものは給付金支払いの対象外で、Ｋから始まる手術であれば給付金の支払い対象など。

そもそも手術の原因が何かにもよります。

検査入院
人間ドックなどの検査入院は給付対象外ですが、病名の診断を確定させる為の検査入院は給付金の支払い対象となる場合もあります。

さて通院という観点からはどうでしょう。

薬代
処方箋を貰う為だけの通院では、通院給付金の支払い対象にはなりません。
ただし、ガン保険の一部には、健康保険適用範囲の経口投与の抗がん剤は給付対象となる保険もあります。支払い方法も、定額支給か、実費支給かは商品次第です。

骨折
いわゆるケガですが、医療保険にケガの特約を付加していると一時金がでる、又は、不慮の事故を原因として180日以内の通院は通院給付金が出る（回数制限あり）などなど。

普段からケガが心配な方は、医療保険に特約を加えることについて一考の余地ありです。

• ヘルニア
• 無呼吸症候群
• リウマチ
• レーザー治療

これらの治療は入院を伴わず、通院治療のみの場合は給付の支払い対象にならない事が殆どです。

また、通院に付き物の交通手段として、タクシーがありますが、タクシー代も支給されない事が多いです。

ただし、一部の保険会社の商品には、先進医療を受ける為に移動した際のタクシー代は実費支給されるという場合もあります。

介護保険も医療保険と同じ属性ですが下記のような場合はどうでしょう。

• 訪問看護
• 訪問リハビリ
• リハビリ

入院給付金のように給付されるわけでは無く、その方の介護の等級によって介護年金の支払いが決まるという商品が多いです。

いわゆる公的介護保険制度で2級以上と認められた場合、毎年60万貰えるなどです。該当する等級は、保険会社ごとで支払事由に違いがあります。

又、65歳以上か65歳未満かで介護年金が給付される条件が違いますので、民間の介護保険に加入されている方は確認してみて下さい。

ご存知の方も多いと思うのですが、念の為。

公的介護保険における介護サービスの利用者負担が高額になった場合、高額療養費制度と同じように「高額介護サービス費」の支払いを受けられる制度があります。

所得によって変わりますが、ご家族で介護サービスを利用しているが、高額介護サービス費の申請はしていないという方は、市区町村の役場にて申請できますので確認してみて下さい。

最後に

今回は医療保険の請求・支払いについて解説してきました。

病気・手術のケースによっては給付金の支払い対象外になってしまう場合があるなど、知っておくべきことはたくさんあります。

すでに医療保険や介護保険に加入している方も、ご自身の保険の契約内容を見直してみて、もう少し手厚い保険に加入することを検討してみるのも良いかと思います。

自分に適した保険を選ぶ際には、商品の良し悪しや評判をもとに考える方が多いです。それだけでなく、みなさまご自身のライフスタイルにおいて確率の高いリスク、又は非常に心配なリスクに対して、手厚い保障をしてもらえるかどうかを判断基準とすることも必要です。

医療保険をはじめとする保険商品は、あくまでリスクに備える為のもの。しかし、だからこそ保障や給付金の支払いについて、自分のニーズにぴったりあったものを選んでおかなければ、万が一の際に困ってしまいます。

医療保険をしっかり活用する為にも、加入する保険商品の選定は慎重に行って下さい。最後までお読み頂きありがとうございました。