介護保険の特定疾病ってなに?65歳未満は保障対象外って本当?

介護保険の特定疾病ってなに?65歳未満は保障対象外って本当?

公的介護保険は介護や支援が必要になった場合に誰でも保障が下りるわけではありません。65歳未満の被保険者は、要介護・要支援状態になった原因が特定疾病になければ、公的介護保険の保障を受けられないのです。

では、公的介護保険における特定疾病とはどのような病気が含まれているのでしょうか。

公的介護保険の第2号被保険者である65歳未満の人の保険条件である特定疾病について詳しく解説します。どのような病気が介護保険上の特定疾病として認められるのかきちんと理解できます。

16種類ある特定疾病のそれぞれの症状もチェックできます。特定疾病以外で介護が必要な状態になる場合に備えて必要な準備を把握しましょう。

介護保険における特定疾病とは?

公的介護保険は40歳から強制加入になる国の制度で、40歳になる誕生日の前日が含まれる月から介護保険の被保険者として保険料を納めることになります。

40歳になると誰でも介護保険の加入者になりますが、介護保険の保障を受けるためには要介護区分認定の申請をする必要があります。65歳以上は介護が必要な状態であることを申請し、現状を伝えるなどの手続きが必要です。

しかし、65歳未満の介護保険の被保険者は要介護状態になった原因が特定疾病に起因するものでなければ、介護保険の保障を受けられません。介護保険料を支払っていて介護が必要な状態に陥ったとしても、65歳未満は特定疾病が原因でなければ介護保険が適用されない可能性があるのです。

特定疾病以外の原因で介護や支援が必要になる具体例としては、交通事故などによる骨折やケガ、持病の悪化などがあります。

例えば、大きな交通事故に遭って入院や手術などの医療が必要な状態のケガをした場合であっても、介護保険における特定疾病ではないので公的介護保険はおりないのです。

他にも、持病の高血圧が悪化して脳卒中になっても、第2号被保険者の場合は介護保険の適用にはなりません。

そもそも介護保険の特定疾病とは、簡単に言えば医学的に心身の病的加齢現象に関係する病気のことです。人間が年を取っていく上で発生する心身の変化が要因となって、要介護状態の原因になる障害が生じる疾病のことを特定疾病と呼びます。

具体的には、次の2つの要件を満たす病気が総合的に勘案されて認められた場合に介護保険の特定疾病とされます。

  • 3か月~6か月以上継続して要介護・要支援状態になる可能性が高い
  • 加齢に原因があると認められる疾病で、明確に医学的概念を定義できる

ちなみに、介護保険の対象になる特定疾病と「厚生労働大臣が定める疾病等」は内容が少し違うので注意しましょう。

特定疾病の一覧

それでは、介護保険における特定疾病は具体的にどのような病気なのか、全16種類の特定疾病を一覧にしたのでチェックしておきましょう。

  • 末期がん(回復の見込みがないと判断されたもの)
  • 筋萎縮性側索硬化症
  • 関節リウマチ
  • 骨折を伴う骨粗しょう症
  • 後縦靱帯骨化症
  • 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病(パーキンソン病関連疾患)
  • 初老期における認知症
  • 脊柱管狭窄症
  • 脊髄小脳変性症
  • 早老症
  • 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
  • 多系統萎縮症
  • 脳血管疾患
  • 慢性閉塞性肺疾患
  • 閉塞性動脈硬化症
  • 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

出典:厚生労働省「特定疾病の選定基準の考え方」(https://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/nintei/gaiyo3.html)

以上が介護保険で特定疾病として認められる病気です。介護保険上の特定疾病には、鬱病などの精神病は含まれていないので注意が必要です。

次に、上記の16種類の特定疾病はどのような診断基準なのか見ていきましょう。

診断基準はどうなっている?

先に説明した介護保険上の特定疾病の診断基準を具体的に解説していきます。16種類ある特定疾病の内容や診断基準をひとつずつ丁寧に紹介していくので、しっかり見ていきましょう。

参考:難病情報センター(https://www.nanbyou.or.jp/)

末期がん(回復の見込みがないと判断されたもの)

介護保険で特定疾病として認められるがんは、医師が医学的な知見に基づいて治癒が困難で進行性だと判断したがんに限られます。

抗がん剤の治療が行われている場合でも、直接治癒を目的にしていなければ治癒が困難な状態であると認められるため、介護保険の保障対象である特定疾病に該当します。

筋萎縮性側索硬化症

筋萎縮性側索硬化症は介護保険上の特定疾病で、通称ALSと呼ばれる病気です。神経変性疾患のひとつで筋力の低下や筋肉の萎縮が起きる病気で、運動ニューロン病としても知られています。

病気の進行が速いことが筋萎縮性側索硬化症の特徴で、発症してから2~5年、平均3.5年で呼吸筋麻痺等が原因で死亡する特定疾病だと言われています。人工呼吸器を装着して延命する処置が取られていますが、完全治癒に有効な治療法は現在の医学では確立されていない特定疾病です。

(※進行の早さは個人差が大きく、人工呼吸器を使用せずとも10数年にわたり生存する例もある一方、三カ月以内に死亡する例もあります。特に高齢者で、話しにくい、食べ物がのみ込みにくいという症状で始まるタイプは進行が早いことが多いとされています。)

関節リウマチ

代表的な膠原病である関節リウマチも介護保険における特定疾病のひとつで、自分の免疫が手足の関節を侵して関節の変形や関節痛が起こる病気です。炎症性自己免疫疾患とも呼ばれます。

次の7つある自他覚症状のうち少なくとも4つを満たしていなければ、介護保険の特定疾病として認められないので注意が必要です。

  • 朝に1時間以上のこわばりがある
  • 両側同一部位で同時に関節炎が見られる
  • 近位指節間関節(PIP)※1、手首、中手指節間関節(MCP)※2のうち1か所以上の関節腫脹※3がある
  • 3か所以上同時に関節液貯留※4か関節腫脹が見られる
  • リウマトイド皮下結節※5
  • 血清リウマトイド陽性※6
  • X線所見:手首、MCP、PIP 関節に骨びらん※7あるいはオステオポローシス像※8

(※1.一般的にいう指の第二間接、※2.一般的にいう手のこぶしの部分、最も根元の指関節、※3.はれ、※4.いわゆる“水がたまっている”状態、※5.皮膚の下にできるこぶやしこり、※6.抗体の一種、※7.骨が壊れた状態、※8.骨粗鬆症(骨の量の減少))
出典:「要介護認定における「認定調査票記入の手引き」、「主治医意見書記入の手引き」及び「特定疾病にかかる診断基準」について」(https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00tb6469&dataType=1&pageNo=1)

以上の7つの項目のうち1~4番目については6週間以上継続していなければ、介護保険上の特定疾病には該当しないと判断されます。

骨折を伴う骨粗しょう症

骨粗しょう症とは骨密度が低下し骨の強度が低下する疾病です。通常は骨の形成と吸収を均衡を取って行っているのですが、骨が形成される速度よりも骨吸収速度の方が早いと骨量が減ります。骨折の原因になるだけでなく、骨の変形や骨性の痛みに繋がる特定疾病です。

腰や背中に激しい痛みが出て寝込んでしまうこともあり、軽く転んだだけで骨折する可能性があります。通常の骨折は外から強い力が加わったときに発生しますが、骨粗しょう症が原因の骨折は日常生活の負荷で骨折が起きてしまうのが特徴です。

後縦靱帯骨化症

後縦靱帯骨化症は、背骨の中にあって椎骨の後縁を連結している後縦靱帯が骨化する特定疾病です。後縦靱帯が骨化すると脊髄の通り道である脊柱管が狭くなって神経が圧迫されることで運動障害や知覚障害が発症します。

ヘルニアかと思って通院すると後縦靱帯骨化症と診断されることがあります。腰痛や足のしびれなどの症状が出ることもある特定疾病です。

進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病(パーキンソン病関連疾患)

3つの病気についてそれぞれ解説します。

進行性核上性麻痺は大脳基底核や脳幹など、脳の様々な部位において神経細胞が減少し異常たんぱく質が蓄積することで、さまざまな症状が出る疾病です。
代表的な症状としては、動作が遅くなる、転びやすくなる、などの運動障害のほか、認知症などがあります。

大脳皮質基底核変性症は、大脳皮質症状とパーキンソン病のどちらの症状も見られる疾患のことで、中年期以降に発症しやすい特定疾病です。大脳皮質の症状としては、運動が遅くなったり、筋肉が硬くなったりするなどです。

パーキンソン病の代表的な症状としては、動作がぎこちなくなったり、手が思い通り動かせなくなったりなどがあります。パーキンソン病では、中枢神経系の特定の領域の神経細胞が徐々に変性していきます。これにより動作緩慢や震え、小刻み歩行などを発症する特定疾病です。

次の4つがパーキンソン病の特徴として知られています。

筋強剛(きんきょうごう) 筋肉のこわばりが見られる状態
運動緩慢(うんどうかんまん) 動作が遅くなる状態
安静時振戦(しんせん) 体に震えが見られる状態
姿勢保持障害(しせいほじしょうがい) 自分で体の姿勢を保てなくなる状態

初老期における認知症

40歳~64歳で発症する認知症の総称が初老期における認知症です。

記憶障害にプラスして、次のいずれかの認知障害が見られる場合に介護保険上の特定疾病として扱われます。

失行 運動機能はあるが動作をする能力に障害がある状態
失認 感覚機能はあるが特定の対象の同定や認識ができない状態
失語 言語的な障害がある状態
実行機能障害 抽象化や順序立て、組織化などができない状態

具体的には誰かと話しているようにひとり言を言ったり、家族と知り合いを間違えたりなどの症状が見られるだけでなく、昼夜が逆転して不眠に陥る場合がある特定疾病です。

なお認知症は上記のような障害が原因無くあらわれるのが一般的ですが、アルツハイマー病など、他の病気によって引き起こされることもあります。

脊柱管狭窄症

脊椎にある神経を囲んでいる脊柱管が狭くなる病気です。歩行中に徐々に足が痛んだり、痺れたりしますがある程度休むと回復する間歇性跛行(かんけつせいはこう)などが見られるのが特徴です。

脊髄小脳変性症

介護保険の特定疾病のひとつである脊髄小脳変性症の原因は不明です。神経疾患のひとつであり、手の震えや歩行中のふらつきが見られる疾病です。体は動かせますが、思い通りにならないのが特徴です。

早老症

介護保険では早老症も特定疾病として考えられていますが、この病気は体細胞が分裂するときに染色体が不安定になって加齢が促進する特定疾病です。

糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症

糖尿病にプラスして次の3つのいずれかに該当する病気のことを介護保険上の特定疾病としています。

  • 糖尿病性腎症
  • 糖尿病性神経障害
  • 糖尿病性網膜症

糖尿病だけでは介護保険上の特定疾病として認められないので注意しましょう。

多系統萎縮症

次の3つの病気を相称して多系統萎縮症と呼び、いずれも介護保険の特定疾病になります。

  • オリーブ橋小脳萎縮症
  • 線条体黒質変性症
  • シャイ・ドレーガー症候群

それぞれの病気について順番に説明します。

オリーブ橋小脳萎縮症は中年頃から発症しやすく、主として小脳性運動失調が見られます。

線条体黒質変性症は、発症当初にパーキンソン病と似た症状が出、発症してからしばらくすると排尿障害や歩行のふらつきなどが見られるようになります。抗パーキンソン病薬が効きづらい多系統萎縮症の一病型です。

シャイ・ドレーガー症候群は起立性低血圧等の自律神経症状を主要症状とするものです。

脳血管疾患

脳血管疾患は血管に器質的脳病変が見られる病気で、介護保険の特定疾病として認められる脳血管疾患は次の2つに分類されます。

虚血群

  • ラクナ梗塞
  • アテローム血栓性脳梗塞
  • 心原性脳塞栓症
  • その他の分類不能な脳梗塞(症)

出血群

  • くも膜下出血
  • 脳出血
  • その他の頭蓋内出血

いずれの病気も言葉が理解できなくなったり、片側の手足だけが痺れたりなどの症状が見られる特定疾病です。

慢性閉塞性肺疾患

慢性閉塞性肺疾患とは、びまん性汎細気管支炎や気管支喘息、肺気腫、慢性気管支炎などの病気です。特異的な原因による場合は介護保険上の特定疾病からは除外されます。

閉塞性動脈硬化症

閉塞性動脈硬化症は、動脈硬化が原因で四肢の主幹動脈や腹部大動脈抹消側などに血管の閉塞が見られる病気です。症状としては、安静時痛や間歇性跛行、壊死、潰瘍などの状態が見られます。

両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

何らかの原因で股関節や両膝関節が変形する病気で、痛みや機能障害が見られます。日本整形外科学会股関節機能判定基準で障害が認められなければ介護保険上の特定疾病としては認められません。

民間の介護保険に加入するのがおすすめ

民間の介護保険には公的介護保険の基準に準じたものだけでなく、支払い基準を保険会社で独自に設定しているものもあります。支払い基準が国のものに準じた介護保険を要介護度連動型と呼ぶのに対して、独自の基準が適用される介護保険は保険会社独自型と呼ばれます。

つまり、65歳未満で特定疾病以外の原因で要介護状態になったとしても、民間の介護保険であれば支払い条件を満たると保障が受けられる可能性があるのです。

民間の介護保険に加入するためには、病気などに関する告知が必要になりますが、最近では持病があっても入れる介護保険が増えてきています。

民間介護保険に加入すると公的介護保険の保険料にプラスして費用を支払う必要がありますが、65歳未満で特定疾病以外の原因で要介護状態になった場合に備えられるメリットは大きいです。

老後生活や介護に必要になる資金として退職金をあてにしている人も多いですが、会社を退職しなければ受け取れません。介護が必要な状態になった年齢によっては、貯金などの蓄えが十分にない可能性があることを考える必要があります。

将来のリスクを最小限にするためにも、65歳未満で特定疾病以外の原因でも保障が受けられる民間の介護保険への加入をおすすめします。

民間の介護保険は加入したときから保障が始まるので安心です。

加入する介護保険をどれにするか迷ったときは、まずはネット上の口コミ情報や人気ランキングをチェックするのもひとつの方法です。その他、すでに加入している保険を見直したり、各保険会社に介護保険の加入について相談したりするといいでしょう。

自分の老後に必要な準備は自分でしよう

公的介護保険の65歳未満の被保険者は、要介護状態になった原因が特定疾病でないと公的介護保険の保障が受けられないので注意が必要です。

早期に介護状態になった場合に大変な思いをするのは自分だけではありません。配偶者や子どもにも影響が出るのです。

稼いだお金をすべて介護に投入するわけにはいかないので、結婚などのライフイベントを機に保険を見直して必要な保障がある介護保険に加入することが大切です。

介護保険の加入時期が遅くなると、以前は入れていた介護保険の手続きができなくなることもあります。早めに介護保険の対策をすることが充実した老後生活を送るためのポイントになります。

単体の介護保険に加入する方法もありますが、死亡保障がついた保険の特約として付帯することもできるので幅広く検討するといいでしょう。

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